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Autorisations d'urbanisme
Règlement de voirie
DONNÉES FACULTATIVES
Nom - Prénom - Adresse
A – VOTRE PROFIL
Vous êtes :
*
une femme
un homme
Situation familiale
*
_Célibataire
_Vie maritale
_Séparé(e)
_Marié(e)
_Divorcé(e)
_Veuf-ve
Vous vivez
*
_Seul(e)
_Seul(e) avec des enfants
_En couple sans enfant
_En couple avec enfant(s)
_Autre
Si vous avez coché "autre", précisez
Nombre de personne(s) vivant au foyer
*
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
.10
.11
.12
+ de 12
Nombre d’enfant(s) majeur(s) vivant au foyer
*
.0
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
.10
.+ de 10
Votre tranche d’âge ?
*
.18 – 24 ans
.25 – 34 ans
.35 – 49 ans
.50 – 64 ans
.65 – 74 ans
.75 ans et plus
B – VOTRE SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE
Quelle est votre situation professionnelle ?
*
_Artisan, commerçant, chef d’entreprise
_Agriculteur
_Employé
_Ouvrier
_Profession libérale
_Cadre / Agent de maîtrise
_Chômage / Recherche d’emploi
_Sans activité
_Retraité
_Congé parental
_Etudes / Formation
_Autre
Autre situation professionnelle, précisez :
Si vous êtes à la recherche d’emploi, depuis combien de temps ?
Moins de 6 mois
Plus de 6 mois
Ressources principales
*
Salaires / Revenus professionnels
Allocations familiales
Indemnités chômage
RSA
Pension d’invalidité
AAH (Allocation Adulte Handicapé)
Rente
Retraite
Prestation compensatoire
Pension alimentaire
Bourses d’études
Autres
Autres ressources, précisez :
C - VOS ENFANTS DE 0 A 3 ans
Nombre d’enfant(s) concerné(s)
0
1
2
3
4
+ de 4
Parmi les services proposés au sein de la commune, lesquels utilisez-vous ?
Halte-garderie municipale « Arc-en-ciel »
Micro-crèches « Les petits lutins du jardin » ou « Les petits lutins malouins »
MAM « Des p’tits corsaires »
Assistante maternelle
Le MAPE (Malo Agglo Petite Enfance)
Avez-vous rencontré des difficultés à trouver un mode de garde pour votre enfant ?
Oui
Non
Etes-vous satisfait(e) de ce mode de garde ?
Oui
Non
Si non, expliquez en quelques mots vos principales difficultés :
D - VOS ENFANTS DE 3 A 10 ANS
Nombre d’enfant(s) concerné(s)
0
1
2
3
4
5
6
Parmi les services proposés au sein de la commune, lesquels utilisez-vous ?
Garderie municipale
Cantine municipale
Accueil de loisirs « Happy Kids »
Ados’Sphère
Associations locales, sportives ou de loisirs
Autres services
Je n'utilise pas ces services
Si association : précisez lesquelles
Autres services, précisez lesquels
Si vous n'avez pas recours à ces services, indiquez-en les raisons (horaires, mobilité, coût…) :
Si vous avez des suggestions pour améliorer ces services, veuillez les préciser :
E - VOS ADOS et VOS ENFANTS MAJEURS à CHARGE
Nombre d’enfant(s) concerné(s)
0
1
2
3
4
5
6
Indiquez pour chacun d'entre eux : date de naissance / collège fréquenté / lycée fréquenté / apprentissage / études supérieures / autre situation (précisez)
Parmi les services proposés au sein de la commune, lesquels vos ados ou enfants majeurs fréquentent-ils ?
Ados’Sphère
Associations locales, sportives ou de loisirs
Autres
Si association : précisez lesquelles
Si autres services, précisez
La commune met en place un Conseil Municipal des Jeunes, pour les jeunes Jouannais âgés de 11 à 17 ans. Votre enfant serait-il intéressé pour présenter sa candidature ?
Oui
Non
F – LOGEMENT et CADRE DE VIE
Depuis combien d’années habitez-vous sur la commune de Saint-Jouan des Guérets ?
*
Moins de 5 ans
Entre 5 et 15 ans
Plus de 15 ans
Êtes-vous :
*
-Propriétaire ou en accès à la propriété
-Locataire d’un logement social
-Locataire d’un logement dans le parc privé
-Hébergé
-Co-locataire
-Autre
Si vous avez coché "autre", précisez
Rencontrez-vous des problèmes liés à votre logement ?
*
Oui
Non
Si oui, de quel type ?
Difficultés à régler votre loyer ou rembourser le prêt immobilier
Logement inadapté
Insalubrité, inconfort du logement
Problèmes de voisinage
Problèmes liés au quartier, au cadre de vie
Autre
Si vous avez coché "autre", précisez
Avez-vous des relations sociales dans la commune ?
*
Aucune
Famille
Voisinage
Amis
Vous êtes membre d’une association locale
Autre
Si vous faites partie d'une association locale, précisez son nom
Ressentez-vous un sentiment d'isolement ?
*
Oui
Non
Participez-vous à des manifestations organisées par la commune (culture et/ou solidarité) ?
*
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Si vous ne participez pas aux évènements organisés par la Commune, pourquoi ?
De manière générale, comment qualifiez- vous la qualité de vie dans notre commune ?
*
Très bonne
Bonne
Moyenne
Mauvaise
En quelques mots, veuillez indiquer ce que vous appréciez particulièrement dans la commune et ce qui vous déplaît ?
G – SANTÉ ET HANDICAP
Comment qualifiez-vous votre état de santé ?
*
Très satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Pas satisfaisant du tout
Avez-vous une couverture sociale ?
*
-Oui, sécurité sociale et assimilée
-Oui, la Complémentaire Santé Solidaire
-Non
Avez-vous une mutuelle santé ?
*
Oui
Non
Vous êtes en situation de handicap, quelles sont vos attentes pour un mieux vivre dans votre commune ?
H – VIE QUOTIDIENNE
Rencontrez-vous des difficultés financières ?
*
Oui
Non
Si vous rencontrez des difficultés financières, vous arrive-t-il de réduire des dépenses de :
Santé
Dépenses alimentaires
De retarder le paiement d’un loyer
De réduire vos dépenses de loisirs
D’avoir recours à des associations caritatives ou aux services sociaux
Autres
Autres réductions de dépenses, précisez
En cas de difficultés sociales (logement, problèmes financiers ou administratifs…), qui contactez-vous en priorité ?
*
Je n’ai jamais eu de difficultés sociales
Le Centre Communal d’Action Sociale de la Mairie
Le service social du CDAS
Votre entourage familial ou votre réseau amical
Autre
Si vous avez coché "autre", précisez
Pour chacun des professionnels suivants qui interviennent au service des habitants de St-Jouan des Guérets, indiquer si vous les connaissez, et si vous avez déjà fait appel à l’un ou l’autre
Le CCAS (Centre Communal d’Action Sociale) : je connais cet organisme
*
Oui
Non
J’ai déjà fait appel au CCAS
*
Oui
Non
Service social du CDAS (Centre Départemental d’Action Sociale) : je connais cet organisme
*
Oui
Non
J’ai déjà fait appel au CDAS
*
Oui
Non
ADMR (Aide à Domicile en Milieu Rural) : je connais cet organisme
*
Oui
Non
J’ai déjà fait appel à l'ADMR
*
Oui
Non
Le CLIC (Centre Local d’Information et de Coordination), je connais cet organisme
*
Oui
Non
J’ai déjà fait appel au CLIC
*
Oui
Non
I – LE NUMÉRIQUE ET VOUS
Disposez-vous d’Internet ?
*
Oui
Non
Si vous avez accès à Internet et si vous disposez d’outils informatiques, diriez-vous que vous êtes ?
*
Très à l’aise
Plutôt à l’aise
Pas du tout à l’aise
En prévision du « tout numérique » et de la mise en place par les services publics dès 2022 de la dématérialisation totale, avec la suppression du format papier (demandes de prestations, déclaration de revenus, actualisation des droits…), vous serez :
*
Très autonome
Autonome
En difficulté
En grande difficulté
Connaissez-vous les ateliers proposés par le Cyber Espace de la commune ?
*
Oui
Non
Connaissez-vous l'expérimentation « L'internet, à votre service » qui a été menée sur le territoire ?
*
Oui
Non
Avez-vous des suggestions pour la mise en place d’éventuelles actions pour venir en aide aux personnes en difficulté avec les nouveaux usages numériques ?
J – VOUS AVEZ 65 ANS ET PLUS
Quelle est votre année de naissance ?
Comment qualifiez-vous votre état de santé ?
Très satisfaisant
Plutôt satisfaisant
Pas satisfaisant du tout
Estimez-vous avoir une offre médicale qui correspond à vos besoins sur la commune ?
Oui
Non
Vers quelle(s) commune(s) êtes-vous amené à vous déplacer pour vos besoins de santé ?
Rencontrez-vous des difficultés pour vous rendre à vos rendez-vous médicaux ?
Oui
Non
Si oui, indiquez les difficultés rencontrées
Quel est votre principal moyen de déplacement ?
Voiture personnelle
Marche à pied
Bus
Deux roues
Autres
Avez-vous des proches à qui faire appel en cas de besoin ?
Oui
Non
Si oui, à quelle distance de votre domicile résident vos proches ?
_Moins de 20 km
_Entre 20 et 100 km
_Entre 100 et 200 km
_Plus de 200 km
Avez-vous recours à un organisme d’aide à domicile ?
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Pensez-vous faire appel à un service d’aide à domicile dans les mois qui viennent ?
Oui
Non
Pour quel(s) type(s) de service(s) ?
Souhaitez-vous être mis en relation avec un service d’aide à domicile ?
Oui
Non
Avez-vous connaissance du Plan Canicule ?
Oui
Non
Vous arrive-t-il de souffrir de solitude ou d’isolement ?
Souvent
De temps en temps
Rarement
Jamais
Fréquentez-vous le Foyer de l’amitié ?
Oui
Non
Si vous ne le fréquentez pas, dites pourquoi
Participez-vous au repas annuel organisé par le CCAS ?
Oui
Non
Si vous ne le fréquentez pas, dites pourquoi
En 2020, avez-vous bénéficié du « Panier gourmand » ?
Oui
Non
Êtes-vous membre d’une association ?
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
Si non, pourquoi ?
Pour favoriser les liens entre les habitants, seriez-vous intéressé-e par des rencontres intergénérationnelles, des conférences, des sorties, des ateliers… ?
Oui
Non
Vos propositions
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