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DONNÉES FACULTATIVES

Nom - Prénom - Adresse

A – VOTRE PROFIL

Vous êtes : *

une femme un homme

Situation familiale *

Vous vivez *

Si vous avez coché "autre", précisez

Nombre de personne(s) vivant au foyer *

Nombre d’enfant(s) majeur(s) vivant au foyer *

Votre tranche d’âge ? *

B – VOTRE SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE

Quelle est votre situation professionnelle ? *

Autre situation professionnelle, précisez :

Si vous êtes à la recherche d’emploi, depuis combien de temps ?

Moins de 6 mois Plus de 6 mois

Ressources principales *

Autres ressources, précisez :

C - VOS ENFANTS DE 0 A 3 ans

Nombre d’enfant(s) concerné(s)

Parmi les services proposés au sein de la commune, lesquels utilisez-vous ?

Halte-garderie municipale « Arc-en-ciel » Micro-crèches « Les petits lutins du jardin » ou « Les petits lutins malouins » MAM « Des p’tits corsaires » Assistante maternelle Le MAPE (Malo Agglo Petite Enfance)

Avez-vous rencontré des difficultés à trouver un mode de garde pour votre enfant ?

Oui Non

Etes-vous satisfait(e) de ce mode de garde ?

Oui Non

Si non, expliquez en quelques mots vos principales difficultés :

D - VOS ENFANTS DE 3 A 10 ANS

Nombre d’enfant(s) concerné(s)

Parmi les services proposés au sein de la commune, lesquels utilisez-vous ?

Si association : précisez lesquelles

Autres services, précisez lesquels

Si vous n'avez pas recours à ces services, indiquez-en les raisons (horaires, mobilité, coût…) :

Si vous avez des suggestions pour améliorer ces services, veuillez les préciser :

E - VOS ADOS et VOS ENFANTS MAJEURS à CHARGE

Nombre d’enfant(s) concerné(s)

Indiquez pour chacun d'entre eux : date de naissance / collège fréquenté / lycée fréquenté / apprentissage / études supérieures / autre situation (précisez)

Parmi les services proposés au sein de la commune, lesquels vos ados ou enfants majeurs fréquentent-ils ?

Ados’Sphère Associations locales, sportives ou de loisirs Autres

Si association : précisez lesquelles

Si autres services, précisez

La commune met en place un Conseil Municipal des Jeunes, pour les jeunes Jouannais âgés de 11 à 17 ans. Votre enfant serait-il intéressé pour présenter sa candidature ?

Oui Non

F – LOGEMENT et CADRE DE VIE

Depuis combien d’années habitez-vous sur la commune de Saint-Jouan des Guérets ? *

Moins de 5 ans Entre 5 et 15 ans Plus de 15 ans

Êtes-vous : *

Si vous avez coché "autre", précisez

Rencontrez-vous des problèmes liés à votre logement ? *

Oui Non

Si oui, de quel type ?

Difficultés à régler votre loyer ou rembourser le prêt immobilier Logement inadapté Insalubrité, inconfort du logement Problèmes de voisinage Problèmes liés au quartier, au cadre de vie Autre

Si vous avez coché "autre", précisez

Avez-vous des relations sociales dans la commune ? *

Si vous faites partie d'une association locale, précisez son nom

Ressentez-vous un sentiment d'isolement ? *

Oui Non

Participez-vous à des manifestations organisées par la commune (culture et/ou solidarité) ? *

Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Si vous ne participez pas aux évènements organisés par la Commune, pourquoi ?

De manière générale, comment qualifiez- vous la qualité de vie dans notre commune ? *

Très bonne Bonne Moyenne Mauvaise

En quelques mots, veuillez indiquer ce que vous appréciez particulièrement dans la commune et ce qui vous déplaît ?

G – SANTÉ ET HANDICAP

Comment qualifiez-vous votre état de santé ? *

Très satisfaisant Plutôt satisfaisant Pas satisfaisant du tout

Avez-vous une couverture sociale ? *

-Oui, sécurité sociale et assimilée -Oui, la Complémentaire Santé Solidaire -Non

Avez-vous une mutuelle santé ? *

Oui Non

Vous êtes en situation de handicap, quelles sont vos attentes pour un mieux vivre dans votre commune ?

H – VIE QUOTIDIENNE

Rencontrez-vous des difficultés financières ? *

Oui Non

Si vous rencontrez des difficultés financières, vous arrive-t-il de réduire des dépenses de :

Santé Dépenses alimentaires De retarder le paiement d’un loyer De réduire vos dépenses de loisirs D’avoir recours à des associations caritatives ou aux services sociaux Autres

Autres réductions de dépenses, précisez

En cas de difficultés sociales (logement, problèmes financiers ou administratifs…), qui contactez-vous en priorité ? *

Je n’ai jamais eu de difficultés sociales Le Centre Communal d’Action Sociale de la Mairie Le service social du CDAS Votre entourage familial ou votre réseau amical Autre

Si vous avez coché "autre", précisez

Pour chacun des professionnels suivants qui interviennent au service des habitants de St-Jouan des Guérets, indiquer si vous les connaissez, et si vous avez déjà fait appel à l’un ou l’autre

Le CCAS (Centre Communal d’Action Sociale) : je connais cet organisme *

Oui Non

J’ai déjà fait appel au CCAS *

Oui Non

Service social du CDAS (Centre Départemental d’Action Sociale) : je connais cet organisme *

Oui Non

J’ai déjà fait appel au CDAS *

Oui Non

ADMR (Aide à Domicile en Milieu Rural) : je connais cet organisme *

Oui Non

J’ai déjà fait appel à l'ADMR *

Oui Non

Le CLIC (Centre Local d’Information et de Coordination), je connais cet organisme *

Oui Non

J’ai déjà fait appel au CLIC *

Oui Non

I – LE NUMÉRIQUE ET VOUS

Disposez-vous d’Internet ? *

Oui Non

Si vous avez accès à Internet et si vous disposez d’outils informatiques, diriez-vous que vous êtes ? *

Très à l’aise Plutôt à l’aise Pas du tout à l’aise

En prévision du « tout numérique » et de la mise en place par les services publics dès 2022 de la dématérialisation totale, avec la suppression du format papier (demandes de prestations, déclaration de revenus, actualisation des droits…), vous serez : *

Très autonome Autonome En difficulté En grande difficulté

Connaissez-vous les ateliers proposés par le Cyber Espace de la commune ? *

Oui Non

Connaissez-vous l'expérimentation « L'internet, à votre service » qui a été menée sur le territoire ? *

Oui Non

Avez-vous des suggestions pour la mise en place d’éventuelles actions pour venir en aide aux personnes en difficulté avec les nouveaux usages numériques ?

J – VOUS AVEZ 65 ANS ET PLUS

Quelle est votre année de naissance ?

Comment qualifiez-vous votre état de santé ?

Très satisfaisant Plutôt satisfaisant Pas satisfaisant du tout

Estimez-vous avoir une offre médicale qui correspond à vos besoins sur la commune ?

Oui Non

Vers quelle(s) commune(s) êtes-vous amené à vous déplacer pour vos besoins de santé ?

Rencontrez-vous des difficultés pour vous rendre à vos rendez-vous médicaux ?

Oui Non

Si oui, indiquez les difficultés rencontrées

Quel est votre principal moyen de déplacement ?

Avez-vous des proches à qui faire appel en cas de besoin ?

Oui Non

Si oui, à quelle distance de votre domicile résident vos proches ?

_Moins de 20 km _Entre 20 et 100 km _Entre 100 et 200 km _Plus de 200 km

Avez-vous recours à un organisme d’aide à domicile ?

Oui Non

Si oui, lequel ?

Pensez-vous faire appel à un service d’aide à domicile dans les mois qui viennent ?

Oui Non

Pour quel(s) type(s) de service(s) ?

Souhaitez-vous être mis en relation avec un service d’aide à domicile ?

Oui Non

Avez-vous connaissance du Plan Canicule ?

Oui Non

Vous arrive-t-il de souffrir de solitude ou d’isolement ?

Souvent De temps en temps Rarement Jamais

Fréquentez-vous le Foyer de l’amitié ?

Oui Non

Si vous ne le fréquentez pas, dites pourquoi

Participez-vous au repas annuel organisé par le CCAS ?

Oui Non

Si vous ne le fréquentez pas, dites pourquoi

En 2020, avez-vous bénéficié du « Panier gourmand » ?

Oui Non

Êtes-vous membre d’une association ?

Oui Non

Si oui, laquelle ?

Si non, pourquoi ?

Pour favoriser les liens entre les habitants, seriez-vous intéressé-e par des rencontres intergénérationnelles, des conférences, des sorties, des ateliers… ?

Oui Non

Vos propositions

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